Das Thoracic-Outlet-Syndrom
Wer sich an Asterix erobert Rom erinnert, kennt das „Haus, das Verrückte macht“ – eine kafkaeske Behörde, in der Asterix und Obelix verzweifelt den Passierschein A38 suchen. Was als Satire gedacht war, ist für viele Patient*innen mit Thoracic Outlet Syndrom (TOS) erschreckend real: Der Weg zur Diagnose gleicht einem bürokratischen Irrlauf durch Fachabteilungen, widersprüchliche Befunde und systemische Sackgassen. Und wie im Film droht am Ende nicht selten die psychosomatische Schublade – nicht etwa, weil die Beschwerden eingebildet wären, sondern weil die Ursache schlicht nicht gefunden wird. Das Irrewerden ist systemisch angelegt.
Was ist TOS?
Das TOS beschreibt eine Gruppe von Kompressionssyndromen, bei denen:
Nerven
|Periphere Nerven sind die „Leitungen“, die Gefühle und Bewegungsbefehle zwischen Gehirn und Körper transportieren.
Vene
|Venen sind Blutgefäße, die das Blut aus dem Körper zurück zum Herzen transportieren.
Arterie
|Arterien sind Blutgfäße, die das Blut vom Herzen in den Körper transportieren.
im oberen Brustkorbbereich (Thoracic Outlet) eingeengt werden – dort, wo sie zwischen Hals und Arm verlaufen.
Mechanischer Druck auf den neurovaskulären Strang
Unter mechanischem Druck reagieren Arterie, Vene und Nerv unterschiedlich aufgrund ihres Aufbaus:
Die Vene besitzt eine dünne Wand und gehört zum Niederdrucksystem, weshalb sie bereits bei geringem Druck leicht kollabiert. Es entsteht initial ein belastungabhängiges Rückflussproblem.
Die Arterie hat dagegen eine dicke, muskulöse und elastische Wand und ist Teil eines Hochdrucksystems, wodurch sie dem Druck länger widersteht und erst bei stärkerer Belastung eingeengt wird. Dies führt initial zu einem belastungsabhängigen Zuflussproblem.
Mechanischer Druck auf den neurovaskulären Strang
Der periphere Nerv ist kein Hohlorgan, sondern ein komplexes Gewebe aus Nervenfasern (Axonen), Myelinscheiden und bindegewebigen Hüllen. Unter Druck kommt es daher nicht zu einem Kollaps, sondern zu einer mechanischen Verformung des Gewebes. Dabei wird die feine Blutversorgung des Nervs beeinträchtigt, wodurch der Stoffaustausch gestört wird. Im Verlauf entstehen Veränderungen der Myelinscheide und später auch Schädigungen der Axone selbst. Initial entstehen belastungsabhängige Parästhesien (Missempfindungen) wie Kribbeln.
| vaskulär: die Blutgefäße betreffend
| neurlogisch: die Nerven betreffend
Nerven, Arterie und Vene können je nach Engstelle einzeln oder in unterschiedlicher Stärke gemeinsam komprimiert werden, was zu variablen neurologischen und/oder vaskulären Symptomen führt.
Die möglichen Engstellen können sich an verschiedenen anatomischen Punkten befinden:
Skalenussyndrom
Kompression zwischen den Skaleni (m. scalenus anterior und dem m. scalenus medius, beide setzen an der 1. Rippe an)
| Die Musculi scaleni (Treppenmuskeln) sind Muskeln, die seitlich am Hals zwischen der Halswirbelsäule und u.a. der ersten Rippe verlaufen.
Kostoklavikuläres Syndrom
Kompression zwischen dem Schlüsselbein und der 1. Rippe
Pectoralis-Minor-Syndrom (Korakopektoralraum)
Kompression im Raum zwischen dem Processus coracoideus und dem m. Pectoralis minor
| Der Processus coracoideus ist ein hakenförmiger Knochenvorsprung am ob. Schulterblatt
| Der Musculus pectoralis minor ist ein kleiner Brustmuskel
Des Weiteren können u.a. eine Rolle spielen:
- Langer'scher Achselbogen (Sehne in der Achsel): Langer-Achselbogen-Syndrom
- akzessorische Muskeln (oft der m. scalenus minimus, den ca. nur 30-50% der menschlichen Bevölkerung haben, aber sehr viele TOS'is)
- fibrotische Bänder
- Vergrößerte Muskeln (Hypertrophie - krankhaft oder durch Überbelastung)
- anatomische Varianten wie Halsrippen (z.B. C7 Quervorsatz)
- Knochennarben
- Verwachsungen
Grundlegende Symptome
Bei neurogener Kompression
Kribbeln, Brennen, Taubheit, Schmerzen im Nacken- und Schulterbereich bis in die Hand, Muskelschwäche und schnelle Ermüdung.
Bei venöser Kompression
Schwellungen, Schwere- und Spannungsgefühle in den Armen, bläuliche Verfärbungen.
Bei arterieller Kompression
Blässe, Kälteempfindlichkeit und nachlassender Puls im betroffenen Arm.
Die Symptome sind variabel und können – je nach Ausprägung der Kompression – unterschiedlich stark von neurologischer und/oder vaskulärer Genese sein, wodurch die klinische Zuordnung und Differenzierung durch den untersuchenden Arzt erschwert wird.
TOS in Freizeit und Beruf
Typische aktivitätsabhängige Provokationen beim TOS (v. a. nTOS, aber auch aTOS/vTOS möglich) sind alles, was den Thoracic Outlet (oberer Brustaustritt) einengt (Abduktion, Elevation, Retraktion, Last):
Häufige Alltagsaktivitäten
- Schreibtisch- und PC-Arbeit (Mausarbeit, schwebende Arme über dem Schreibtisch)
- Arbeiten über Kopf (Regale einräumen, Malerarbeiten, Decke streichen)
- Haarföhnen / Haare kämmen mit erhobenen Armen
- Autofahren mit längerer Armhaltung am Lenkrad (v. a. hoch/weit vorgehalten)
- Telefonieren mit angewinkeltem/angehobenem Arm
- Schlafen mit Arm über Kopf
- Tragen schwerer Taschen (v. a. einseitig, Arm heruntergezogen oder angespannt)
- Rucksacktragen (Druck im Schultergürtel)
Sportaktivitäten / Training
- Schwimmen (v. a. Kraul/Butterfly)
- Klettern / Bouldern
- CrossFit / Gewichtheben (Overhead press, Snatch, Pull-ups)
- Tennis / Volleyball / Handball
- Rudern
- Yoga-Positionen mit Armüberkopfhaltung
Typische Mechanik dahinter
- Armabduktion + Außenrotation
- Schulterretraktion oder Protraktion unter Last
- Kombination aus Elevation + Muskelspannung im Skalenus-/Pectoralisraum
| Abduktion: Der Arm wird seitlich vom Körper weggeführt (z. B. Arm zur Seite anheben).
| Elevation: Der Arm wird nach oben über den Kopf gehoben (Endbereich der Abduktion, „ganz hochheben“).
| Retraktion: Der Arm bzw. die Schulter werden nach hinten gezogen (Schulterblätter gehen zusammen, der Arm bewegt sich leicht nach hinten).
| Außenrotation: Der Arm wird nach außen gedreht (Ellbogen am Körper, Unterarm dreht sich nach außen, Hand zeigt weg vom Körper).
Neurogenes-TOS (nTOS)
| Am häufigsten wird der untere Truncus (C8-T1) durch TOS komprimiert und somit:
> Nerv ulnaris; enthält Faseranteile aus C8 und T1
> ggf. Nerv medianus; enthält Faseranteile aus C5 bis T1 (ggf. C6 bis T1) [Literatur abweichend]
> Nerv cutaneus antebrachii medialis (Hautnerv); enthält Faseranteile aus C8 und T1
Die Symptome verstärken sich insbesondere bei Armhebung, Überkopfarbeiten oder längerer Belastung der oberen Extremität. Begleitend zeigen sich funktionelle Einschränkungen wie verminderte Griffkraft, schnelle Ermüdbarkeit des Arms sowie eine reduzierte Belastbarkeit der oberen Extremität.
Die Beschwerden strahlen typischerweise von Schulter und Nacken über den Arm - häufig einschließlich des Oberarms - bis in die Hand aus.
Charakteristisch ist eine lageabhängige Symptomatik mit diffuser, nicht streng dermatom- oder peripher nerventypischer Verteilung.
Typisch ist eine Beteiligung der unteren Plexusanteile (C8/Th1), wodurch vorwiegend ulnar betonte Parästhesien und Schmerzen auftreten, insbesondere an der ulnaren Hand sowie am 4. und 5. Finger.
Zusätzlich können auch medianusnahe Beschwerden auftreten, sodass gemischte Sensibilitäts- und Schmerzverteilungen möglich sind. (weshalb auch andere Finger kribbeln...)
Häufig ist auch der Nervus cutaneus antebrachii medialis betroffen, was zu Sensibilitätsstörungen an der medialen Unterarmseite führen kann.
Im seltenen fortgeschrittenen Stadium eines (echten) nTOS kann sich die sogenannte „Gilliatt-Sumner-Hand“ entwickeln, gekennzeichnet durch Thenaratrophie (Daumenballen), Hypothenaratrophie (Kleinfingerballen) und Interosseusatrophie (Zwischenknochenmuskulatur der Hand).
Plexusirritation
Beim neurogenen TOS zeigt sich auch häufig nur eine reine Reizsymptomatik mit Parästhesien und Schmerzen infolge der Plexusirritation, wodurch sich die ärztliche Fragestellung häufig als sehr komplex erweist, insbesondere im Hinblick auf die historische Einordnung als früher sogenanntes ‚unechtes TOS‘ und die heutige differenzierte Betrachtung funktionell-dynamischer neurogener Kompressionssyndrome. Typisch sind dabei belastungs- und positionsabhängige Beschwerden mit Missempfindungen wie Kribbeln, Taubheitsgefühlen oder Brennschmerzen, häufig verstärkt bei Überkopfaktivitäten oder längerer Elevation der oberen Extremität. Die Symptomatik ist dabei oft fluktuierend und kann durch bestimmte Haltungen reproduzierbar provoziert werden, während objektivierbare neurologische Defizite initial häufig fehlen oder nur diskret nachweisbar sind. Im Verlauf können jedoch bei persistierender Irritation auch Kraftminderung, Ermüdbarkeit sowie feinmotorische Einschränkungen hinzutreten.
Und was hat ein Chamäleon mit TOS zu tun?
nTOS ist definitionsgemäß ein neurogener Kompressionsbefund - vaskuläre Kompressionen können begleitend auftreten, definieren jedoch nicht das nTOS.
Laut einem Fallbericht von Dr. med. Dollinger & Dr. med. Böhm, PhD. kann das TOS insbesondere bei Beteiligung der unteren Anteile des Plexus brachialis zu chronischen Armschmerzen führen. (Quelle Thieme)
Venöses-TOS (vTOS)
McCleery-Syndrom (Frühstadium):
Obere Einflussstauung des Arms durch nichtthrombotische/intermittierende Kompression der Vena subclavia mit daraus folgenden Einschränkungen.
| Es besteht eine obere venöse Abflussstörung des Arms infolge einer nichtthrombotischen, zeitweisen Kompression der Vena subclavia, wodurch der venöse Rückstrom zeitweise beeinträchtigt ist und entsprechende funktionelle Einschränkungen auftreten können.
Klinische Symptome: Armschwellung, Zyanose, Schwere‑ und Spannungsgefühl und sichtbare Kollateralvenen.
Paget-von-Schroetter-Syndrom
(= belastungsinduzierte Thrombose der Vena subclavia bzw. axillaris)
| Ein Blutgerinnsel (Thrombus) behindert oder blockiert vollständig den Blutfluss.
Die Vene kann sich in bestimmten Armpositionen physiologisch komprimieren, was häufig lediglich zu einem vorübergehenden Abflusswiderstand ohne klinische Konsequenzen führt.
Erst eine thromboseassoziierte venöse Abflussstörung macht aus der Kompression ein venöses Thoracic‑outlet‑Syndrom (vTOS); das McCleery‑Syndrom kann dabei als Vorstufe verstanden werden.
Arterielles-TOS (aTOS)
Symptomatik bei arterieller Ischämie der oberen Extremität durch Kompression der Arteria subclavia:
Blässe und ggf. livide (bläulich‑violette) Verfärbung der Haut, Kältegefühl der betroffenen Extremität, belastungsabhängige Schmerzen (Claudicatio des Arms), verminderte oder fehlende periphere Pulse.
- poststenotische Aneurysmen der A. subclavia
Hinter einer verengten Stelle der großen Arterie unter dem Schlüsselbein erweitert sich das Gefäß sackartig oder ballonartig. Durch die Verengung entstehen starke Strömungskräfte, die die Gefäßwand dahinter schwächen können.
- arterioarterielle Embolisationen in die Hand/Finger
Blutgerinnsel oder Ablagerungen aus einer Arterie stammen und mit dem Blutstrom weitertransportiert werden, bis sie kleinere Gefäße in der Hand oder den Fingern verstopfen. Dadurch wird die Durchblutung gestört. Betroffene Finger können plötzlich kalt, blass oder blau werden und Schmerzen verursachen. In schweren Fällen kann Gewebe geschädigt werden.
- digitale Ischämien bis hin zu Ulzerationen oder Nekrosen
Die Finger werden nicht mehr ausreichend durchblutet. Dadurch kann es zunächst zu Schmerzen, Blässe oder bläulicher Verfärbung kommen. In schweren Fällen entstehen offene Wunden oder sogar abgestorbenes Gewebe.
Eine isolierte arterielle Kompression im Bereich des Thoracic outlet stellt per se noch kein arterielles Thoracic-outlet-Syndrom (aTOS) dar; ein aTOS liegt erst bei hämodynamisch relevanter Stenose bzw. bei strukturellen Gefäßveränderungen mit thrombotischen, embolischen oder aneurysmatischen Folgekomplikationen vor.